SUSANNE NEMHOLT:
Jeg er uddannet audiologopæd i 2003, hvor jeg skrev speciale med Dorte Lundgaard om psykosociale aspekter ved Menière. I 2008 afsluttede jeg en 4-årig krops- og psykoterapeutisk uddannelse som organisk psykoterapeut. Jeg har arbejdet på det forhenværende THI i Hellerup siden 2003, og er i dag funktionsleder med ansvar for høreområdet på Kommunikationscentret, Region Hovedstaden. Siden 2008 har jeg også haft privat terapeutisk praksis med fokus på håndtering af tinnitus, hyperacusis og menière. De grundlæggende metoder og principper i organisk psykoterapi er: et kontaktfuldt og levende samvær mellem klient og terapeut; kropsarbejde, bl.a. øvelser, der understøtter grounding, mobilisering, fordybelse og frigivelse af psykiske spændingstilstande i kroppen samt gestaltterapeutiske virkemidler tilpasset den nænsomme terapiform, som organisk psykoterapi står for.

Denne artikel handler ikke om mit arbejde som organisk psykoterapeut, men da det har betydning for min tilgang til mit arbejde indenfor tinnitusområdet, mener jeg, at ovenstående viden kan være en relevant oplysning for en eventuel læser. Se www.nemholt.dk for yderligere oplysninger om det terapeutiske aspekt.

Tinnitushåndtering og kognitiv terapi

Tinnitus
Da jeg modtog depechen fra Julie, var min første tanke ”så vil jeg skrive noget om håndtering af tinnitus”. Det er nemlig et emne, der har optaget mig rigtig meget siden jeg som nyuddannet audiologopæd skulle indgå i ”tinnitusteamet”, og med famlen og stor usikkerhed forberedte mig på dem første samtale. Fra min studietid huskede jeg mange diskussioner om hvorvidt disse samtaler relaterede til håndtering af tinnitus kunne/skulle varetages af en audiologopæd, eller om der skulle henvises til psykolog. Dengang var der stor fokus på at vi som audiologopæder ikke skulle bevæge os for langt ind i de samtaler, der handlede om, hvordan man følelsesmæssigt håndterede sin tinnitus. Audiologopædens rolle handlede om gennemgang af den neuropsykologiske model for forståelse af tinnitus, ørets anatomi samt information om hjælpemidler som lydstimulator (som vi dengang kaldte masker, men som sidenhen har fået navneforandring, således at vi ikke ansporer vores klienter til at maskere deres tinnituslyd), høreapparater og instrumental hjælp til indsovning. Som jeg husker det, var det audiologopædiske fokus på at adskille audiologopæden og psykologens rolle ikke fagpolitisk, men udsprang af en følelse af som audiologopæd ikke at være ordentligt klædt på til at håndtere de potentielle følelsesmæssige ”svære” samtaler.

Siden da har meget ændret sig i den måde, som audiologopæder arbejder med de følelsesmæssige aspekter af håndtering af tinnitus. International litteratur har igennem flere år anbefalet at bruge kognitiv terapi som en del af tinnitushåndtering (Newman & Sandridge, (2009) Kognitiv terapi er en psykologisk behandlingsmåde baseret på kognitiv og behavioristisk videnskab (Oestrich & Kolstrup, 2006) og på flere af landets kommunikationscentre inddrages i dag elementer af kognitiv adfærdsterapi i forhold til håndtering af tinnitus.

Kognitiv terapi
Kort fortalt, så lægger kognitiv terapi fokus på måden, vi tænker på samt på den indflydelse, som vores tanker har på vores emotionelle, fysiske og adfærdsmæssige respons. Én af den kognitive teoris pointer er, at vores tanker ikke er virkelighed. De er hypoteser, som vi kan teste validiteten af. Målet med kognitiv terapi er bl.a. at ændre tankemønstre, og hjælpe klienten med at vurdere sin egen opfattelse og fortolkning af en situation. Kan der være andre forklaringer, og kan der findes andre konsekvenser end dem, som klienten umiddelbart selv har forestillet sig? Kognitiv terapi, som den udformer sig i ”den kognitive model” indeholder altså alle de essentielle psykiske dimensioner: tanker, følelser, kropslige signaler og adfærd. Den handler om problemløsning og om at få balance i systemet. (Oestrich & Johansen, 2008)

Lad mig give et eksempel: Preben skal holde forældremøde og tænker over, hvorvidt han skal fortælle 4.b´s forældre, at han har fået tinnitus. Han tænker: ”Hvad nu, hvis de tror, at jeg er psykisk ustabil? Måske tænker de, at jeg bare har fundet på, at jeg har tinnitus for at undgå at fortsætte med klassen efter sommerferien. Vi har jo haft meget fokus på al den larm, der er i 4.b." Tankerne sætter en masse følelser i gang i Poul. Han bliver nervøs for forældremødet, har lyst til at melde sig syg, og føler sig rigtig trist til mode. Kropsligt mærker han det ved et sug i maven, hver gang han tænker på forældremødet. Han bliver hel klam i hænderne, får hjertebanken og har svært ved at trække vejret. Han er helt sikker på, at det bliver rigtig svært for ham at håndtere forældremødet. Qua hans tanker har han fået begrænset sin adfærd, sin adfærdsmuligheder.

Lad os nu se på den samme situation med et andet kognitivt (tankemæssigt) udgangspunkt: Preben skal holde forældremøde og tænker over, hvorvidt han skal fortælle 4.b´s forældre, at han har fået tinnitus. Han tænker: ”Jeg tror, at det vil være godt for os alle, at jeg fortæller dem, hvordan jeg har det. 4.b kan jo være meget støjende, og jeg er sikker på, at forældrene vil gøre hvad de kan for at vi sammen får dæmpet lydniveauet. Især, hvis de ved, at min tinnitus har tendens til at stige, hvis jeg i for mange timer er omgivet af støj.” Tankerne sætter nogle følelser i gang i Poul. Han er spændt på forældremødet, og er fortrøstningsfuld overfor forældresamarbejdet. Kropsligt mærker han en tilpas balance mellem den velkendte andrealin følelse, som opstår når han skal holde forældremøde, og en indre ro. Hans hjerte banker som normalt, hans hænder er rolige og han trækker vejret i tilpas dybe bevægelser. Han føler sig fri til at kunne håndtere de spørgsmål og kommentarer, som der måtte komme fra forældrene. Han har ikke fået begrænset sig i sin adfærd, sine adfærdsmuligheder.

Preben har i eksempel to valgt et andet tankesæt, en anden hypotese, og det skaber en mere fri energi i ham, og låser ham ikke fast i et negativ tankemønstre. I den kognitive model kan vi arbejde med konkrete situationer, som er blevet oplevet negative. Vi kan beskrive situationen, tankerne, følelserne, de kropslige reaktioner og den adfærd, som det medfødte, og derefter forsøge at koble andre tanker på situationen. Derved åbner vi op for andre løsninger/tolkningsmuligheder i et ligeværdigt samarbejde med klienten. Det er ikke løsningerne i sig selv, der er betydningsfulde, men derimod den refleksion, som øvelserne åbner op for.

Audiologopædens rolle – igen
En ting er at elementer af den kognitive terapi har vist sig at være et relevant og brugbart redskab til håndtering af tinnitus. Det har ikke nødvendigvis gjort det lettere at finde ud af hvad der er audiologopædens rolle og hvad der er terapeutens rolle. Dette spørgsmål har bl.a. Sweetow (2000) forholdt sig til. Eftersom de færreste audiologopæder har en terapeutisk uddannelse, mener han at det er relevant at se på, hvorvidt de har tilstrækkelig færdigheder til at yde kognitiv terapi. Han giver selv følgende svar (Sweetow, 2000, 309):

It is this author’s contention that cognitive-behavioral therapy has numerous parallels to aural rehabilitation, a process which most audiologists feel relatively comfortable. Aural rehabilitation and cognitive-behavioral therapy can both be employed either in individual or in group therapy modalities. Both techniques require good listening skills, empathy, and common sense. Like a hearing loss, tinnitus affects the entire family. As with aural rehabilitation, it is helpful to break the problems associated with the tinnitus down into smaller components so that success can be achieved readily.

For at tydeliggøre Sweetows argumentation, så gentager jeg den lige igen. Han mener altså, at der er mange paralleller mellem kognitiv adfærdsterapi og hørerehabilitering, en proces som de fleste audiologopæder føler sig relativ godt tilpas ved. Begge teknikker kræver en god evne til at lytte, empati og en vis grad ”common sense”. I forlængelse af dette påpeger Sweetow (2000) dog samtidig, at det er vigtigt at være sig klart bevidst om sine faglige begrænsninger, uanset om man er audiologopæd eller terapeut. Der kan nemlig udover eller i stedet for kognitiv terapi være behov for direkte rådgivning fra en uddannet psykolog eller psykiater. Det kan være svært at vurdere om de følelsesmæssige reaktioner, som en klient med tinnitus har, eksisterede før fremkomsten af tinnitus, eller om de er et resultat af tinnitus. Derfor skal den professionelle rådgiver være i stand til at vurdere, om der er tale om personlighedsforstyrrelser, psykiske og/eller mentale forstyrrelser, som giver belæg for at inddrage psykolog/psykiater.

Det er min overbevisning at den bedste måde at arbejde med håndtering af tinnitus, er ved et tæt tværfagligt samarbejde, der alt i alt giver mulighed for at have fokus på det kropslige, det mentale, det psykiske og det adfærdsmæssige.

Jeg giver depechen videre til audiologopæd Francis Berg, og glæder mig allerede til at læse hende indlæg om søvn og søvnmønstre set i sammenhæng med håndtering af tinnitus.

Litteraturhenvisninger:
Newmann & Sandridge (2009): Tinnitus Management. I Montana (Ed.), Adult Audiologic Rehabilitation, pp.399-444. San Diego, CA.
Oestrich & Johansen (2008): Kognitiv coaching, Psykologisk forlag
Oestrich & Kolstrup, (2006): Kognitiv terapi i lægepraksis, Psykologisk forlag
Sweetow (2000): Cognitive-behavior modification. I Tyler (Ed.), Tinnitus handbook, pp. 297-311. San Diego, CA.

Venlig hilsen
Susanne Nemholt